책소개

저자소개

◆저자 소개

김 효 선

현) 가톨릭대학교 의정부성모병원 PI팀장(부장)

현) 대한환자안전질향상간호사회 회장 / 의료질향상학회 부회장

현) 국가환자안전위원회 위원 / 심평원 자문위원

 저서

- QI실무자에게 배우는 질향상 활동 지침서(공저), 이노맥스

- 현장전문가가 쓴 환자안전 실무지침서 환자안전 실무지침서(공저), 현문사

- 환자안전을 위한 병원조직문화 개선방향, 보건복지 포럼

김 현 아

현) 삼성서울병원 QI실 부팀장

현) 대한환자안전질향상간호사회 부회장

현) 한국의료질향상 학회 교육연수이사

현) 대한환자안전학회 학술이사

현) 의료기관평가인증원 조사위원 및 자문 위원

곽 미 정

현) 고려대학교 안암병원 적정진료관리팀 / 팀장

현) 대한환자안전질향상간호사회 부회장

현) 한국의료질향상학회 교육연수위원

* kuku105@hanmail.net

김 윤 숙

현) 대한환자안전학회 이사

현) 대한환자안전질향상간호사회 총무이사

현) 의료기관평가인증원 조사위원 및 자문위원

* yskim27@gmail.com

목차

◆목차 

제 1장. 생각 모으기   7

: 환자만 안전? 간호사도 안전! + 환자안전문화

■ 환자안전문화 정의, 환자안전문화 형성을 위한 필요 요소, 환자안전문화 설문조사, 환자안전문화 유지 전략, 환자안전사고 보고 절차 및 환자안전보고학습시스템   



제 2장. 환자안전을 바라보는 간호사의 생각 바라보기1 + RCA   29

: 진정한 원인을 찾고자 하는 노력 

■ 적신호사건의 정의, 근본원인 파악을 위한 질문, 근본원인분석 절차, 5 Why 수행 방법, Fish-bone Diagram 도구 사용방법, 사례를 통한 근본원인방법 적용 사례(사건 정의, 팀구성, 회의진행 및 회의록 작성, 개선계획 수립)  



제 3장. 환자안전을 바라보는 간호사의 생각 바라보기 2+FMEA   67

: 사람 보다는 시스템 

■ 환자안전사건에 대한 시스템적 접근방법, 사례를 통해 배우는 FMEA 활동단계(고위험프로세스 선택 및 팀구성, 프로세스 검토 및 도식화 작업, 잠재적 고장유형 확인, 고장유형 우선순위 정하기, 근본원인 확인, 프로세스 재설계, 새로운 프로세스 분석 및 검증, 실행 및 모니터링)

제 4장. 경험 둘러보기



4-1. 투약 관련   89

: 병동에서의 투약오류 사례를 통해 배우는 FMEA 활동방법      



4-2. 수혈 관련   115

: 수혈관련 적신호 사건을 통해 배우는 RCA 활동방법      



4-3. 조제 관련   139

: 조제오류 사례를 통해 배우는 FMEA 활동방법  



4-4. 수술 관련   155

: 수술 후 체내 이물질 잔류 사례를 통해 배우는 RCA 활동방법  



4-5. 시술 관련   175

: 흉관삽입 시 흉관과 배액관 연결오류 사례를 통해 배우는 RCA 활동방법  



4-6. 낙상 관련   205

: 낙상 임상실무가이드라인(Clinical Best Practice Guidelines), 낙상위험요인 평가 및 낙상예방활동 임상진료지침, 낙상과 낙상의 손상을 줄이기 위한 노력, 사례를 통해 배우는 낙상위험요인 및 낙상예방활동



4-7. 자살 관련   229

: 자살 적신호 사건을 통해 배우는 RCA 활동방법  



4-8. 장비 관련   253

: 인퓨젼 펌프 오류 사례를 통해 배우는 안전한 의료장비 관리 방법